Prosimy wypełnić poniższy "Formularz zgłoszenia szkody" lub skontaktować się z naszym pracownikiem, który poinformuje Państwa, jakie informacje i dokumenty będą niezbędne do zlikwidowania szkody.





Pola oznaczone gwiazdką są niezbędne do wypełnienia.





W wypełnionym formularzu wystąpiły błędy, prosimy o poprawienie wskazanych pól.

Dane poszkodowanego w kolizji / wypadku:
Nazwa firmy / Imię i nazwisko osoby poszkodowanej*
Dokładny adres firmy / osoby poszkodowanej
Miejscowość* Kod pocztowy*
Ulica* Nr domu*
Numer telefonu*
Numer faksu
E-mail
Dane dotyczące kolizji / wypadku:
Data i miejsce wypadku / kolizji
Data*
Kraj* Miejscowość lub trasa*
Imię i nazwisko kierującego pojazdem jeżeli nie jest właścicielem*
Imię i nazwisko właściciela pojazdu*
Dane pojazdu poszkodowanego w kolizji / wypadku
Numer rejestracyjny* Marka*
Nazwa zakładu ubezpieczającego poszkodowanego*
Czy pojazd był użyty za zgodą właściciela?*Tak Nie
Czy pojazd jest przedmiotem leasingu?*Tak Nie
Czy posiada Pan/Pani Wspólne oświadczenie o wypadku drogowym z miejsca zdarzenia?* Tak Nie
Czy właściciel jest płatnikiem podatku VAT?* Tak Nie
Dane sprawcy kolizji / szkody:
Nazwa firmy sprawcy / Imię i nazwisko sprawcy
Dane pojazdu sprawcy
Nr rejestracyjny Marka
Numer polisy OC sprawcy
Opis przebiegu kolizji / wypadku według poszkodowanego:
"Oświadczam, że nie składałem roszczeń o odszkodowanie z tytułu niniejszej szkody u ubezpieczyciela"*
"Oświadczam, że pojazd prowadziłem będąc trzeźwym oraz nie pozostawałem pod wpływem innych środków odurzających w momencie powstania szkody"
lub
"Oświadczam, że kierowca prowadzący pojazd był trzeźwy oraz nie pozostawał pod wpływem innych środków odurzających w momencie powstania szkody "*
3 + 6 = ?


Po otrzymaniu zgłoszenia, nasi pracownicy skontaktują się z Państwem w ciągu 24 godzin.