Wir bitten Sie das Formular auszufüllen oder sich mit einem Mitarbeiter in Verbindung zu setzen, damit er Ihnen erklären kann, welche Informationen und Unterlagen für die Beseitigung des Schadens nötig sind.





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Angaben zu dem Geschädigten in einer Kollision/ in einem Unfall:
Name der Firma/ Vor- und Nachname der geschädigten Person*
Genaue Adresse der Firma/ der geschädigten Person
Ort* Postleitzahl*
Straße* Hausnummer*
Telefon*
Fax
E-mail
Angaben zu der Kollision/ zu dem Unfall:
Datum und Ort der Kollision/ des Unfalls
Datum*
Land* Ort oder Strecke*
Vor- und Nachname des Fahrers, falls er nicht der Besitzer des Fahrzeugs ist*
Vor- und Nachname des Besitzers des Fahrzeugs*
Angaben zu dem Fahrzeug, dass in der Kollision/ in dem Unfall beschädigt wurde
Autonummer* Marke*
Name der Versicherung des Geschädigten*
Wurde das Fahrzeug mit der Erlaubnis des Besitzers benutzt?* Ya Nein
Ist das Fahrzeug ein Leasingobjekt?* Ya Nein
Besitzen Sie eine gemeinsame Erklärung über den Unfall von der Unfallstelle?* Ya Nein
Zahlt der Besitzer die Umsatzsteuer?* Ya Nein
Angaben zu dem Verursacher der Kollision/ des Schadens:
Name der Firma des Verursachers/ Vor- und Nachname des Verursachers
Angaben zu dem Fahrzeug des Verursachers:
Autonummer

Marke

Nummer der Haftpflichtversicherung des Verursachers
Beschreibung des Ablaufs der Kollision/ des Unfalls durch den Verursacher:
"Ich versichere, dass ich keine Ansprüche wegen des Schadens bei dem Versicherer erhoben habe"*
"Ich versichere, dass ich zum Zeitpunkt des Unfalls nicht unter dem Einfluss von Alkohol oder anderen Rauschmitteln stand"
oder
"Ich versichere, dass der Fahrer des Fahrzeugs zum Zeitpunkt des Unfalls nicht unter dem Einfluss von Alkohol oder anderen Rauschmitteln stand" "*
3 + 6 = ?


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